患者隐私投诉表格

如果您认为您的医疗信息或您的孩子受到损害，您有权提出书面申诉。如果您想提出投诉，请填写下面的表格。

请不要使用此表格来传达有关您孩子健康的信息。

如果这是紧急情况，请致电911或您当地的紧急服务提供商。