感谢您对我们儿科手移植计划的询问。请检查患者的选择标准在提交以下信息之前，我们可能会开始评估您或您的孩子。 患者信息 病人的名字＊ 出生日期＊ 性别＊ 比赛 种族 居住城市、州和国家＊ 患者/监护人联系信息 的名字＊ 与病人＊ 电话＊ 电子邮件＊ 患者描述 请提供您的孩子(或您自己，如果适用)的描述。 事件日期＊ 事件的性质＊ 截肢的日期＊ 治疗患者＊ 使用假体(如适用) 其他医疗问题(如适用) 慢性药物(如适用) 医生/提供者信息 请提供提供手移植转诊的医生或提供者的信息和临床总结。 供应商的名字＊ 提供者实践＊ 地址＊ 电话＊ 电子邮件＊ 照片 请提供上肢的照片和x光片，如果你有的话。 上传照片 文件必须小于2 MB．允许文件类型:GIF JPG PNG BMP eps Pict PSD TXT RTF HTML PDF doc docx odt PPT PPTX odp XLS XLSX ods XML zip． 上传照片 文件必须小于2 MB．允许文件类型:GIF JPG PNG BMP eps Pict PSD TXT RTF HTML PDF doc docx odt PPT PPTX odp XLS XLSX ods XML zip． 上传照片 文件必须小于2 MB．允许文件类型:GIF JPG PNG BMP eps Pict PSD TXT RTF HTML PDF doc docx odt PPT PPTX odp XLS XLSX ods XML zip． 上传照片 文件必须小于2 MB．允许文件类型:GIF JPG PNG BMP eps Pict PSD TXT RTF HTML PDF doc docx odt PPT PPTX odp XLS XLSX ods XML zip． 一旦我们收到您的信息并审查它，我们将与您联系。 将此字段留空
